Embolisation varicocèle

La varicocèle se définit par la dilatation variqueuse intermittente ou permanente des veines du plexus pampiniforme au sein du cordon spermatique. Elle touche environ 15 % de la population masculine et constitue la première cause d'infertilité masculine primaire (35 à 40 % des cas). Longtemps traitée par cure chirurgicale classique, la varicocèle bénéficie actuellement des avancées de la radiologie interventionnelle.

L'embolisation percutanée de la veine spermatique s'impose désormais comme le traitement mini-invasif de référence, offrant une efficacité équivalente à la chirurgie sans en avoir les contraintes opératoires.  

1. Anatomie de la Veine Spermatique et Physiopathologie de la Varicocèle Anatomie du Drainage Veineux Testiculaire

Le drainage veineux du testicule repose sur le plexus pampiniforme qui se réunit pour former la veine spermatique (ou veine testiculaire) :

• Veine spermatique gauche : S'abouche à angle droit au bord inférieur de la veine rénale gauche.
• Veine spermatique droite : S'abouche de manière oblique directement dans la face antéro-latérale droite de la veine cave inférieure (VCI), généralement juste sous l'orifice de la veine rénale droite.

Pourquoi la Varicocèle se Développe-t-elle ?

1. Prédominance à gauche (85 à 90 % des cas) :
• Incontinence ou agénésie valvulaire : Dysfonctionnement des valves anti-reflux de la veine spermatique entraînant un reflux sanguin rétrograde et une hyperpression.
• Angle d'abouchement perpendiculaire : Pression hydrostatique plus élevée du côté gauche expliquant la fréquence plus élevé de la varicocèle à gauche
• Syndrome du Casse-Noisette (Nutcracker Phenomenon) : Compression de la veine rénale gauche dans la pince aorto-mésentérique (entre l'aorte abdominale et l'artère mésentérique supérieure), provoquant une hypertension veineuse rénale avec reflux rétrograde dans la veine spermatique gauche.
2. Varicocèle droite ou bilatérale (10 à 15 %) : Une varicocèle droite isolée doit systématiquement faire rechercher un processus expansif rétro-péritonéal ou rénal comprimant la veine cave inférieure ou l'ostium spermatique droit.

Impact de la Varicocèle sur la Fertilité et le Spermogramme Le reflux veineux stagne au niveau du scrotum et altère la spermatogenèse. Quatre hypothèses sont avancées :

• Hyperthermie intrascrotale : Perturbation de l'échangeur thermique du plexus pampiniforme (élévation de 1,5 à 2,0 °C de la température testiculaire).
• Hypoxie et stase micro-vasculaire : L'augmentation de la pression veineuse entrave la perfusion capillaire du parenchyme testiculaire.
• Reflux de métabolites toxiques : Accumulation locale de catécholamines et métabolites rénaux/surrénaliens algogènes et toxiques.
• Stress oxydatif et altération de l'ADN : Production excessive de Reactive Oxygen Species (ROS), provoquant une fragmentation de l'ADN spermatique et une baisse de la mobilité et de la numération des spermatozoïdes.

2. Symptômes, Diagnostic et Classifications de la Varicocèle Symptômes Cliniques de la Varicocèle

• Infertilité masculine : Altération des paramètres du spermogramme lors du bilan de couple.
• Douleur et lourdeur scrotale : Pesanteur ou douleur sourde intrascrotale, accentuée par l'orthostatisme prolongé, la chaleur, l'effort physique (manœuvre de Valsalva) et en fin de journée, soulagée par le décubitus.
• Hypotrophie testiculaire : Diminution du volume du testicule atteint (notamment chez l'adolescent, définie par un écart > 20% ou > 2 mL par rapport au côté sain).

Classification Clinique selon Dubin & Amelar

Grade Description de la Varicocèle

Grade 0 (Subclinique) Non visible et non palpable au repos ou à la manœuvre de Valsalva (détectée uniquement à l'Écho-Doppler).

Grade I Palpable uniquement lors de la manœuvre de Valsalva en position debout.

Grade II Facilement palpable au repos en position debout, mais non visible à l'œil nu.

Grade III Visible à distance sous la peau du scrotum ("sac de vers") et volumineuse à la palpation au repos.  

3. Bilan Diagnostique : Écho-Doppler Scrotal et Spermogramme

1. Écho-Doppler Testiculaire et Scrotal (Examen de Référence) Examen clé réalisé en position couchée et debout, avec et sans manœuvre de Valsalva.

• Critères morphologiques : Dilatation des veines du plexus pampiniforme avec un diamètre supérieur à 2,5 à 3,0 mm au repos.
• Critères hémodynamiques (Doppler couleur) : Présence d'un reflux veineux rétrograde au Valsalva d'une durée supérieure à 2 secondes.
• Volume testiculaire : Parfois diminué.

2. Spermogramme et Bilan Biologique

• Spermogramme (après 2 à 7 jours d'abstinence) : Met en évidence une Oligo-Asthéno-Tératospermie (OAT) (diminution du nombre, de la mobilité et du pourcentage de formes normales des spermatozoïdes).
• Index de fragmentation de l'ADN spermatique (SDF) : Test complémentaire utile en cas d'infertilité inexpliquée avec spermogramme aux limites de la normale.
• Bilan hormonal : Dosage de la FSH, LH et Testostérone totale si hypotrophie testiculaire sévère.

4. Traitement Chirurgical vs Embolisation de la Varicocèle

Critère Chirurgie Classique / Micro-chirurgie

• Anesthésie Générale ou Rachianesthésie
• Incision / Cicatrice Incision inguinale ou sous-inguinale (1,5 à 4 cm)
• Hospitalisation 24 à 48 heures
• Arrêt de travail / Repos 7 à 14 jours
• Complications (Hydrocèle) 3 à 10 % (ligature lymphatique iatrogène)
• Taux de Succès / Récidive 85–98 %
  

Embolisation Percutanée (Radiologie Interventionnelle)

• Anesthésie Locale au point de ponction
• Ponction millimètrique (sans cicatrice)  
• Ambulatoire (sortie 2h après le geste)
• Arrêt de travail: 1 à 2 jours maximum
• Hydrocèle 0 % (respect total du réseau lymphatique)
• Taux de succès > 75–90 % succès  
  

5. Embolisation Percutanée de la Varicocèle : Indications et Technique

L'embolisation de la varicocèle est une procédure de radiologie interventionnelle visant à bloquer de manière ciblée et rétrograde la veine spermatique défaillante ainsi que ses branches collatérales pathologiques.

Indications de l'Embolisation Spermatique

• Infertilité masculine d'origine veineuse avec varicocèle palpable (Grades I à III) et altération du spermogramme.
• Varicocèle douloureuse (douleurs testiculaires chroniques handicapantes).
• Hypotrophie testiculaire chez l'adolescent ou le jeune adulte.
• Récidive de varicocèle après chirurgie (la phlébographie d'amont permet de repérer les collatérales non liées).
• Choix du patient pour un traitement ambulatoire, indolore et sans cicatrice.

Déroulement Technique de l'Intervention

1. Accès Vasculaire Mini-Invasif : Réalisé sous anesthésie locale par ponction de la veine fémorale (au pli de l'aine) ou par voie haute (exemple veine basilique brachiale).
2. Phlébographie de la Veine Spermatique : Un micro-cathéter est guidé sous contrôle radiologique jusqu'à l'origine de la veine spermatique. Une injection de produit de contraste pendant la manœuvre de Valsalva cartographie précisément l'anatomie des veines et identifie les réseaux collatéraux.
3. Matériel d'embolisation:
• Micro-coils ou plugs: "ressorts métalliques" ou de "cage métallique" auto-expansive utilisés pour sceller le tronc principal de la veine spermatique.
• Mousse Sclérosante : Injection de scléromousse (Polidocanol ou Tétradécyl-sulfate de sodium) pour obstruer les petites branches collatérales, souvent associée au largage de micro-coils ou de plugs pour occlure la veine spermatique.
• Embolisation par Colle Biologique (Cyanoacrylate / Glubran®2) : Permet une polymérisation instantanée et une fermeture définitive du vaisseau en quelques secondes.

6. Résultats Cliniques et Efficacité sur la Fertilité

• Taux de Succès Technique : Supérieur à 95–98 %.
• Soulagement de la Douleur : Disparition des pesanteurs et douleurs testiculaires chez 75 à 90 % des patients.
• Amélioration du Spermogramme : Augmentation significative de la concentration, de la mobilité et de la morphologie des spermatozoïdes chez 60 à 70 % des hommes traités dans les 3 à 6 mois.
• Taux de Grossesse Spontanée : Obtention d'une grossesse spontanée au sein du couple dans 35 à 50 % des cas dans les 12 à 18 mois suivant l'embolisation.

7. Effets Secondaires et Complications L'embolisation de la varicocèle est une procédure d'une sécurité remarquable :

• Effets secondaires bénins (5 à 10 %) : Lésion d'inconfort ou douleur modérée du flanc/pli de l'aine pendant 48 à 72 heures, liée à la thrombose thérapeutique de la veine. Facilement contrôlée par la prise d'anti-inflammatoires (AINS).
• Complications majeures (extrêmement rares, < 0,5 %) : Migration de coils (souvent sans conséquence clinique) ou réaction allergique au produit de contraste (réaction sévère 1/10000 - nécessité d’une voie veineuse).