Embolisation fibrome

L’Embolisation des Artères Utérines dans le Traitement des Fibromyomes Utérins Symptomatiques

Les fibromyomes utérins (également appelés fibromes, léiomyomes ou myomes) constituent la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer. Bien que non cancéreux, ils provoquent chez de nombreuses patientes des symptômes invalidants tels que des saignements abondants, des douleurs pelviennes ou des signes de compression des organes de voisinage avec par exemple des besoins fréquents d'uriner (pollakiurie). Longtemps dominée par la chirurgie (hystérectomie et myomectomie), la prise en charge a été modifiée par la radiologie interventionnelle grâce à l’embolisation des artères utérines (EAU).

1. Histologie des Fibromyomes Utérins

Sur le plan histologique, le fibromyome utérin est une tumeur mésenchymateuse bénigne développée aux dépens des cellules musculaires lisses du myomètre (le muscle utérin).

Structure Microscopique

Cellules musculaires lisses : 

Elles miment l'architecture du myomètre normal mais avec une densité cellulaire accrue et un arrangement anarchique.

• Matrice extracellulaire (MEC) : Particulièrement abondante, elle est principalement composée de collagène, de fibronectine et de protéoglycanes. C'est l'accumulation de cette matrice rigide qui donne au fibrome sa consistance ferme.
• Pseudo-capsule : Le fibrome est délimité du myomètre sain environnant par une zone de compression musculaire et vasculaire appelée pseudo-capsule. Cette interface contient un réseau neurovasculaire dense, essentiel au soutien métabolique de la tumeur.

Altérations Histologiques et Remaniements

Sous l'effet de variations hormonales ou d'une ischémie relative, les fibromes peuvent subir diverses modifications histologiques :

• Dégénérescence hyaline : La plus fréquente (60 %), caractérisée par la perte de la striation cellulaire et le remplacement du tissu musculaire par un matériel amorphe et éosinophile.
• Dégénérescence kystique ou myxoïde : Liquéfaction secondaire à une ischémie prolongée.
• Nécrose aseptique (nécrobiose aseptique) : Souvent observée pendant la grossesse ou sous traitement médical, liée à un arrêt brutal de l'apport vasculaire local.
• Calcification : Évolution ultime observée essentiellement chez la femme ménopausée.

2. Physiopathologie

La physiopathologie de la fibromatose utérine est complexe, multifactorielle et repose sur une interaction étroite entre facteurs génétiques, hormonaux et facteurs de croissance.

Hormono-dépendance

Les fibromes sont dépendants des stéroïdes sexuels :

• Œstrogènes : Ils stimulent la prolifération cellulaire en induisant l'expression de facteurs de croissance et en augmentant la densité des récepteurs à l'œstrogène (ER) et à la progestérone (PR).
• Progestérone : Joue un rôle indirecte dans la croissance tumorale en surexprimant des protéines anti-apoptotiques et en stimulant la synthèse de la matrice extracellulaire pendant la phase lutéale.

Hypoxie et Angiogenèse

Contrairement au myomètre sain, la vascularisation d'un fibrome dépend quasi exclusivement d'un réseau artériel à la périphérique de la tumeur dérivé des artères utérines. La croissance rapide du nodule entraîne des zones d'hypoxie qui stimulent la sécrétion de facteurs pro-angiogéniques :

• VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)
• bFGF (Basic Fibroblast Growth Factor)

Ces facteurs favorisent le développement d'une néovascularisation fragile, responsable d'extravasations sanguines et contribuant aux pertes de sang pendant et parfois entre les menstruations.

3. Tableau Clinique

La majorité des fibromes sont asymptomatiques. Cependant, chez environ 30 à 50 % des femmes atteintes, développent des symptômes pouvant altérer la qualité de vie.

Symptomatologies des Fibromes Utérins: 

1. Saignements Utérins Anormaux (SUA)

• Ménorragies : Règles anormalement abondantes (> 80 mL par cycle) et prolongées (> 7 jours). C'est le motif de consultation le plus fréquent.
• Métrorragies : Saignements survenant en dehors de la période menstruelle.
• Conséquences : Anémie ferriprive chronique (asthénie, dyspnée d'effort, pâleur, chute de cheveux).

2. Douleurs et Pesanteur Pelvienne

• Pesanteur bas-ventrale : Sensation de masse ou de tiraillement liée au volume utérin.
• Dysménorrhée et Dyspareunie : Douleurs pendant les règles ou lors des rapports sexuels.
• Douleurs aiguës : En cas de nécrobiose aseptique ou de torsion d'un fibrome pédiculé sous-séreux.

3. Signes de Compression des Organes de Voisinage

• Appareil urinaire : Pollakiurie, impérieusités mictionnelles par compression vésicale ; plus rarement, urétéro-hydronéphrose par compression urétérale.
• Appareil digestif : Constipation opiniâtre, épreintes, ténesme par compression recto-sigmoïdienne.
• Compression veineuse : Œdème des membres inférieurs, phlébite (rare).

4. Impact sur la Fertilité et la Gestation

• Obstacle mécanique à l'implantation embryonnaire (fibromes sous-muqueux ou intramuraux modifiant la cavité).
• Risque accru de fausses couches répétées, de présentation dystocique et d'hémorragie de la délivrance.

4. Diagnostic, Examen Clinique et Bilan Complémentaire

Examen Physique

• Palpation abdominale : Découverte d'une masse suprapubienne, ferme, indolore, solidaire de l'utérus.
• Toucher vaginal combiné au palper abdominal : Augmentation du volume utérin, contours bosselés et irréguliers, utérus globalement mobile et non douloureux (hors nécrobiose).

Examens

Échographique Pelvien (Voies Endovaginale et Abdominale)

Examen de première intention, systématique. Il permet d'évaluer :

• Le nombre, les dimensions et la localisation exacte des nodules.
• L'écho-structure (nodules hypo-échogènes, homogènes ou remaniés).
• La classification FIGO des fibromes (déterminante pour l'orientation thérapeutique) :
  • Types 0, 1, 2 : Fibromes sous-muqueux (intracavitaires ou à composante intracavitaire).
  • Types 3, 4, 5 : Fibromes intramuraux.
  • Types 6, 7 : Fibromes sous-séreux.
  • Type 8 : Autres localisations (cervical, intraligamentaire).

Classification FIGO Localisation et Impact sur les traitements à Privilégier

FIGO 0 - 2 Sous-muqueux : Hystéroscopie et résection

FIGO 3 - 5 Intramural: Embolisation / Myomectomie

FIGO 6 - 7 Sous-séreux: Chirurgie / Embolisation

Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) Pelvienne

Considérée comme l'examen de référence avant toute décision d'embolisation :

• Cartographie précise : Mesure exacte du volume utérin global et du volume de chaque fibrome.
• Sémiologie IRM : Les fibromes apparaissent typiquement en hyposignal T1 et hyposignal T2, avec un rehaussement intense après injection de gadolinium.
• Détection des contre-indications : Élimine un léiomyosarcome (plages de nécrose atypiques, hypersignal T2 élevé, restriction en diffusion), recherche une adénomyose associée ou une pathologie annexielle.

Bilan Biologique

• NFS/NFP : Recherche d'anémie.
• Bilan d'hémostase : TP, TCA.
• Bilan de la fonction rénale : Créatininémie, DFG avant injection de produit de contraste iodé.

5. Traitements Classiques : Médicamenteux et Chirurgicaux

Traitements Médicamenteux (Symptomatiques)

Les traitements médicaux visent à contrôler les saignements et réduire temporairement le volume, mais ne détruisent pas définitivement la tumeur.

• Antifibrinolytiques (Acide Tranexamique) et AINS : Réduisent le volume des ménorragies et les douleurs au cours des règles.
• Dispositif Intra-Utérin (DIU) au Lévonorgestrel : Efficace sur les ménorragies associées aux fibromes ne déformant pas la cavité utérine.
• Progestatifs de synthèse : Contrôlent le climat hyper-œstrogénique mais ont une efficacité limitée sur le volume tumoral.
• Agonistes et Antagonistes de la GnRH :
  • Induisent une ménopause artificielle réversible avec réduction de 30 à 50 % du volume utérin.
  • Indiqués en préopératoire (pour corriger une anémie ou réduire la taille d'un gros fibrome), mais limités dans le temps en raison des effets secondaires (ostéoporose, bouffées de chaleur).

Traitements Chirurgicaux

• Myomectomie (Chirurgie Conservatrice) :
  • Exérèse sélective des fibromes par hystéroscopie (fibromes sous-muqueux < 4 cm), cœlioscopie ou laparotomie.
  • Indications : Femmes souhaitant préserver leur utérus et ayant un désir de grossesse.
  • Limites : Risque de récidive (15 à 30 % à 5 ans), saignements opératoires, adhérences post-opératoires.
• Hystérectomie (Chirurgie Radicale) :
  • Ablation totale ou subtotale de l'utérus par voie vaginale, cœlioscopique ou laparotomique.
  • Indications : Traitement définitif chez la femme ne souhaitant plus de grossesse.
  • Limites : Chirurgie lourde sous anesthésie générale, durée de convalescence prolongée (4 à 6 semaines), impact psychologique possible.

6. L’Embolisation des Artères Utérines (EAU)

L'embolisation des artères utérines est une procédure de radiologie interventionnelle conservatrice et mini-invasive. Elle repose sur le blocage sélectif de la vascularisation artérielle des fibromes, provoquant leur ischémie irréversible, leur nécrose puis leur involution cicatricielle, tout en préservant le myomètre sain.

Principes et Technique

Réalisée en salle d'angioscopie par un radiologue interventionnel sous anesthésie locale et parfois sédation :

1. Voie d'accès : Ponction artérielle, le plus souvent, fémorale droite ou radiale gauche.
2. Cathétérisme : Sous guidage fluoroscopique (rayons X), introduction d'un désilet puis d'un cathéter dans l'aorte abdominale, l'artère iliaque interne puis l'artère utérine.
3. Micro-cathétérisme sélectif : Positionnement du micro-cathéter dans le tronc principal de l'artère utérine, idéalement, en aval des collatérales cervico-vaginales pour éviter l'embolisation non ciblée.
4. Injection des agents d'embolisation : Largage de microparticules calibrées sous contrôle radiologique continu jusqu'à l'obtention d'une stase vasculaire complète dans le plexus périfibromateux.
5. Procédure bilatérale : L'embolisation doit obligatoirement être réalisée sur les deux artères utérines (droite et gauche) pour éviter les revascularisations par collatérales.

Agents d'Embolisation (Particules)

On utilise des particules sphériques synthétiques non résorbables :

• Microsphères de Trisacryl-Gélatine (ex: Embosphere®) : Particules très calibrées (généralement de taille comprise entre 500 et 900 microns, garantissant un blocage vasculaire au niveau du lit artériolaire péri-tumoral.
• Microsphères d'Hydrogel Polymérique (ex: Bead Block®, HydroPearl®) : Offrent une déformabilité pour s'adapter à la lumière vasculaire.

Indications

• Fibromes utérins symptomatiques (ménorragies, douleurs, signes de compression).
• Échec ou contre-indication aux traitements médicaux.
• Refus de la chirurgie ou souhait de préservation de l'utérus.
• Récidive de fibromes après myomectomie.
• Terrain chirurgical à haut risque (obésité majeure, antécédents de chirurgies pelviennes complexes, troubles de la coagulation).

Résultats Cliniques et Efficacité

• Contrôle des ménorragies : Succès clinique supérieur à 85-90 % dès les premiers cycles menstruels post-procédure.
• Réduction volumétrique : Diminution moyenne de 50 % du volume global des fibromes à 6-12 mois, entraînant une régression des signes de compression.
• Satisfaction globale : Équivalente à celle observée après une hystérectomie ou une myomectomie, avec une durée d'hospitalisation (souvent de 24 h voire dans certains cas 48h ou en ambulatoire) et un arrêt de travail nettement réduits (1 à 2 semaines contre 4 à 6 semaines pour la chirurgie).

Effets Secondaires et Complications

1. Le Syndrome Post-Embolisation (SPE)

Attendu chez la majorité des patientes dans les 24 à 72 heures suivant l'intervention, il ne constitue pas une complication mais la réponse physiologique à l'ischémie tumorale :

• Pelvialgies intenses (nécessitant une analgésie multimodale avec morphiniques).
• Fébricule modérée (< 38 ° C)
• Nausées, vomissements, asthénie.

2. Complications Précoces et Tardives

• Infection pelvienne / Endométrite (1 à 2 %) : Complication redoutée imposant une antibiothérapie rapide ; très rares cas de septicémie nécessitant une hystérectomie de sauvetage.
• Expulsion par voie vaginale d'un fibrome (Fibrome accouché par le col) : Concerne principalement les fibromes sous-muqueux (indication actuellement évitée ou en associatio à une myomectomie par hystéroscopie).
• Insuffisance ovarienne précoce / Aménorrhée : Risque globalement faible (< 1 à 2 % avant 45 ans), mais plus élevé chez les patientes péri-ménopausées (> 45 ans) par embolisation inopinée d'anastomoses utéro-ovariennes.
• Complications au point de ponction : Hématome, pseudo-anévrisme (< 1 %).

7. Synthèse et Recommandations Médicales

L'embolisation des artères utérines s'impose aujourd'hui comme une alternative thérapeutique validée par les sociétés savantes internationales (CNGOF, CIRSE, SIR).

Recommandations de Bonne Pratique

• Évaluation Multidisciplinaire : Tout dossier de patiente candidate à l'EAU doit idéalement être discuté lors d'une concertation entre gynécologue et radiologue interventionnel.
• Bilan IRM Pré-thérapeutique Systématique : Indispensable pour éliminer une lésion suspecte de malignité et confirmer la faisabilité technique.
• Désir de Grossesse Ultérieur : Bien que des grossesses menées à terme aient été documentées après EAU, la myomectomie reste, si possible, le traitement de référence en première intention chez la femme jeune ayant un projet parental.
• Protocole Analgésique Anticipé : La gestion optimale de la douleur post-procédure est fondamentale pour le confort et le succès de la prise en charge.
  

L’Embolisation des Fibromes Utérins : L’Essentiel pour les patientes

1. Qu’est-ce qu’un fibrome utérin ?

Un fibrome est une tumeur bénigne (non cancéreuse) qui se développe au sein du muscle de l'utérus. Très fréquent chez la femme, il est souvent sans danger et asymptomatique. Cependant, lorsqu'il grossit, il peut devenir gênant et provoquer :

• Des règles très abondantes ou très longues (pouvant entraîner une fatigue ou une anémie).
• Des douleurs dans le bas-ventre ou pendant les rapports sexuels.
• Une sensation de lourdeur ou des envies fréquentes d'uriner (si le fibrome appuie sur la vessie).

2. En quoi consiste l'embolisation ?

L’embolisation des artères utérines (EAU) est une technique sans chirurgie (sans ouvrir le ventre) réalisée par un radiologue spécialisé.

Le principe : Les fibromes ont besoin de sang pour grandir. L'objectif est de « couper les vivres » du fibrome en bloquant les petites artères qui l'alimentent. Privé de sang, le fibrome se dessèche, rétrécit fortement et cesse de saigner.

Comment ça se passe ?

• Sous anesthésie locale et parfois légère sédation, le médecin introduit un tube très fin (un cathéter) par une artère au niveau du pli de l'aine ou du poignet.
• Il guide ce cathéter jusqu'aux artères de l'utérus à l'aide de rayons X.
• Il injecte de minuscules billes (les microparticules) pour boucher les vaisseaux qui nourrissent les fibromes.

3. Les avantages de cette méthode

• Conservation de l'utérus : Contrairement à l'hystérectomie, l'utérus n'est pas retiré.
• Pas d'ouverture chirurgicale : Pas de grande cicatrice.
• Récupération rapide : L'hospitalisation est courte (24 à 48 h) et le retour aux activités quotidiennes se fait généralement en 1 à 2 semaines (contre 4 à 6 semaines pour une chirurgie).
• Très efficace : Dans plus de 85 à 90 % des cas, les saignements abondants et les douleurs disparaissent.

4. À quoi faut-il s'attendre après l'intervention ?

• Des douleurs dans les jours qui suivent : C'est normal ! Lorsque le fibrome n'est plus alimenté en sang, cela provoque des crampes pendant 24 à 72 heures. Vous recevrez des médicaments anti-douleur efficaces pour vous soulager à l'hôpital puis à la maison.
• Une petite fièvre ou une fatigue : Ce sont des réactions fréquentes, temporaires et normale du corps pendant le processus de nécrose (mort) des cellules qui composent les fibromes.

5. Est-ce fait pour vous ?

L'embolisation est une excellente solution pour de nombreuses des femmes qui ont des fibromes essentiellement intra-muraux (bien enchassés dans la paroi utérine) gênants et qui ne veulent pas subir de chirurgie lourde .

Important : Si vous avez un projet de grossesse à court terme, discutez-en bien avec votre gynécologue et le radiologue. Dans ce cas précis, la chirurgie ciblant uniquement le fibrome (myomectomie) reste, si possible, souvent privilégiée.