Embolisation Varices Pelviennes

Le syndrome de congestion pelvienne (SCP) est une cause sous-diagnostiquée, de douleurs pelviennes chroniques chez la femme, principalement multipare et en âge de procréer. Il est caractérisé par le développement de varices pelviennes et périmétriales, secondaires à une incompétence valvulaire et à un reflux veineux veino-ovarien ou iliaque interne. Longtemps limité à un traitement médical symptomatique peu efficace ou à une chirurgie d'exérèse complexe, le SCP bénéficie aujourd'hui de l'essor de la radiologie interventionnelle. L’embolisation veineuse pelvienne s'impose désormais comme le traitement de référence (Gold Standard) conservateur et mini-invasif.

1. Anatomopathologie 

Sur le plan histopathologique, la varice pelvienne résulte d'un remodelage structural de la paroi veineuse en réponse à une hyperpression veineuse chronique et à des modifications hormonales.

Caractéristiques histologiques

• Incompétence Valvulaire : Aplasie, hypoplasie ou dégénérescence des valves ostiales des veines ovariennes (prédominant nettement à gauche) entraînant l'incapacité d'empêcher le flux rétrograde.
• Remodelage Pariétal Veineux : Altération de la tunique moyenne (media) caractérisée par une dégradation des fibres d'élastine, une désorganisation des cellules musculaires lisses et une fibrose sous-endothéliale.
• Venectasie et Tortuosité : Perte de la tonicité de la paroi conduisant à une dilatation veineuse permanente (diamètre de la veine ovarienne > 5 à 6 mm) et à l'apparition de plexus plexiformes ou gonadiques.

Cractéristiques hémodynamiques

• Reflux Ovarien Gauche (Le plus fréquent, ~80 %) : L'abouchement à angle droit de la veine ovarienne gauche dans la veine rénale gauche favorise la stase et l'insuffisance valvulaire.
• Reflux Ovarien Droit (~15-20 %) : Abouchement oblique direct dans la veine cave inférieure (VCI).
• Reflux Hypogastrique : Atteinte des branches viscérales (veines utérines, vésicales, rectales moyennes) ou périvaginales, souvent associée ou isolée.
• Varices Périnéales, Vulvaires et des Membres Inférieurs : Fuites à travers les points d'échappement pelviens alimentant des varices atypiques des membres inférieurs.

2. Physiopathologie

La physiopathologie du syndrome de congestion pelvienne repose sur une intrication de facteurs mécaniques, anatomiques et hormonaux entraînant stase et hypertension veineuse pelvienne.

1. Incompétence Valvulaire et Reflux : L'absence ou la défaillance des valves veineuses gonadiques entraîne un flux rétrograde (du haut vers le bas) sous l'effet de la pesanteur. La pression hydrostatique se transmet directement aux plexus périmétriaux et péri-ovariens, créant une stase veineuse pelvienne en position debout.
2. Syndromes de Compression Vasculaire (Facteurs Obstructifs) :
   • Syndrome du Casse-Noisette (Nutcracker Phenomenon) : Compression de la veine rénale gauche entre l'artère mésentérique supérieure et l'aorte abdominale. L'obstacle au drainage rénal provoque une hyperpression qui se décharge dans la veine ovarienne gauche.
   • Syndrome de May-Thurner (ou Cockett) : Compression de la veine iliaque commune gauche par l'artère iliaque commune droite contre le rachis lombaire, entraînant un reflux dans le réseau iliaque interne et périnéal.
3. Rôle des Œstrogènes et Neuro-inflammation :
   • Action Vasodilatatrice : Les œstrogènes induisent une relaxation des cellules musculaires lisses veineuses et favorisent l'inhibition du tonus pariétal (explication de la prédominance chez la femme en période d'activité génitale et de l'amélioration post-ménopausique).
   • Sensibilisation Nociceptive : La stase veineuse et la distension des plexus entraînent la libération locale de neuropeptides algogènes  et la stimulation des fibres nerveuses non myélinisées périvasculaires.

3. Tableau Clinique

Le maître-mot du SCP est la douleur pelvienne chronique positionnel-dépendante, évoluant depuis plus de 6 mois.

1. Douleurs Pelviennes Chroniques :
   • Caractère : Pesanteur ou douleur sourde bilatérale (ou à prédominance gauche), absente ou faible au réveil.
   • Facteurs Déclenchants / Aggravants : Orthostatisme (station debout) ou position assise prolongée, fin de journée, période pré-menstruelle, effort physique ou fatigue.
2. Dyspareunie Profonde et Post-coïtale :
   • Douleur ressentie pendant les rapports sexuels profonds.
   • Signe très évocateur : Majoration importante de la douleur ("brûlure" ou pesanteur bas-ventrale) se prolongeant plusieurs heures après le rapport sexuel (dyspareunie post-coïtale).
3. Signes Périnéaux et Extrapelviens :
   • Varices Vulvaires ou Périnéales : Apparues souvent pendant une grossesse et persistant à distance.
   • Varices de la Face Postéro-interne de Cuisse : Sans alimentation évidente par le réseau saphène classique (varices d'origine pelvienne).
   • Signes de Voisinage : Pollakiurie, ténesme vésical ou digestif léger lié à la congestion des plexus viscéraux voisins.

4. Bilan Diagnostic et Imagerie

Examen Clinique

Recherche de varices vulvaires, périnéales ou fessières en position debout. Palpation au toucher vaginal : sensibilité des culs-de-sac vaginaux latéraux et de la région annexielle.

Écho-Doppler Pelvien et Périnéal (Voies Endovaginale et Transpérinéale)

Examen de première intention, idéalement réalisé en position allongée puis demi-assise / debout ou sous manœuvre de Valsalva.

• Diamètre de la veine ovarienne > 5 à 6 mm.
• Visualisation de plexus veineux périmétriaux tortueux et dilatés (diamètre > 4 mm).
• Doppler Couleur / Pulsé : Mise en évidence d'un reflux veineux continu ou induit par le Valsalva (flux rétrograde > 1 s).

Angio-IRM Pelvienne et Veineuse 

Examen non invasif clé pour la cartographie anatomique et l'élimination des pièges diagnostics.

• Séquences T2 : Structure tubulaire en hyposignal ou signal hétérogène (vide de flux) périmétriale et ovarienne.
• Séquences Angio-IRM dynamique 3D (T1 injecté) : Visualisation du remplissage précoce de la veine ovarienne et des plexus utéro-ovariens au temps veineux.
• Bilan d'Amont : Évaluation de la perméabilité de la veine rénale gauche (Nutcracker) et de la veine iliaque commune gauche (Cockett/May-Thurner). 
• Au besoin, préciser l'abouchement de la veine ovarienne droit: niveau variable.
• Exclure une autre cause de douleurs : adénomyose, endométriose, masse annexielle, pathologie ostéo-articulaire ou urinaire, etc.

5. Prise en Charge Thérapeutique Médicale et Chirurgicale

1. Traitements Médicamenteux (Globalement décevants sur le long terme) :
   • Veinotoniques / Phlébotoniques : Soulagement partiel et transitoire.
   • Traitements Hormonaux (Progestatifs à haute dose, Agonistes GnRH) : Induisent une vasoconstriction veineuse et une aménorrhée temporaire, mais récidive constante à l'arrêt du traitement.
   • Analgésiques / Neuro-modulateurs : Gestion symptomatique du composant neuropathique.
2. Chirurgie Classique (Historique) :
   • Ligature Chirurgicale ou Cœlioscopique des Veines Ovariennes : Geste lourd, invasif, associé à un taux élevé de récidives par développement de collatérales non traitées.
   • Hystérectomie avec Annexectomie : Traitement autrefois proposé par défaut, totalement disproportionné et inefficace si le reflux veineux iliaque interne ou la compression d'amont n'est pas traitée.

6. L’Embolisation des Varices Pelviennes

L’embolisation veineuse est le traitement de choix du syndrome de congestion pelvienne. Il s'agit d'une procédure endovasculaire mini-invasive, ambulatoire ou sous courte hospitalisation, visant à oblitérer le réseau veineux incompétent de sa source (veine ovarienne/iliaque interne) jusqu'aux plexus pelviens pathologiques.

Principes et Technique Endovasculaire

Réalisée en salle d'angioscopie par un radiologue interventionnel sous anesthésie locale et parfois sédation légère :

1. Accès Vasculaire : Ponction veineuse jugulaire droite, fémorale, basilique ou cubitale.
2. Phlébographie Sélective (Bilan Cartographique) :
   • Cathétérisme de la veine rénale gauche puis sélectif de la veine ovarienne gauche.
   • Injection de produit de contraste en position semi-assise ou sous manœuvre de Valsalva pour confirmer le reflux, mesurer le diamètre de la veine et cartographier les collatérales.
   • Cathétérisme de la veine ovarienne droite et des troncs iliaques internes (si nécessaire).
3. Technique de l'Embolisation ("Sandwich" ou "Sclérose-Embolisation") :
   • Partie Distale (Plexus Pelvien) : Injection d'un agent sclérosant sous forme de mousse (ex: Trombovar® ou Aethoxysklerol® mélangé à de l'air/CO2) ou de colle biologique (Cyanoacrylate) pour fermer les fins plexus périmétriaux.
   • Partie Proximale (Axe Veineux Principal) : Largage de coils (spires métalliques à effet thrombogène) ou d'un plug vasculaire (système d'occlusion mécanique) tout au long du tronc de la veine ovarienne jusqu'à son ostium pour prévenir la récanalisation.

Agents d'Embolisation Veineuse

• Coils (Spires métalliques rétractables) : Libération contrôlée, souvent pourvus de fibres de dacron pour accélérer la thrombose localisée.
• Plugs Vasculaires (ex: Amplatzer™) : Dispositifs en nitinol très efficaces pour les veines de gros diamètre.
• Mousse Sclérosante (Polidocanol / Tétradécyl sulfate de sodium) : Indispensable pour atteindre le lit veineux distal inaccessible aux micro-coils.
• Colle biologique: Cyanoacrylate + Lipiodol pour l'atteinte du réseau distal. Plus délicat pour l'embolisation veineuse proximale : nécessite une bonne expertise et un bon maintien du Valsalva par le patient.

Indications

• Syndrome de congestion pelvienne documenté par imagerie (Écho-Doppler / IRM) avec retentissement clinique majeur sur la qualité de vie.
• Varices vulvaires, périnéales ou des membres inférieurs d'origine pelvienne récidivantes.
• Échec des traitements médicaux symptomatiques.
• Exclusion des autres causes 

Résultats Cliniques et Efficacité

• Succès Technique : Proche de 98 à 100 %.
• Amélioration Symptomatique : Disparition ou réduction significative des pelvialgies chez 50 à 90 % des patientes dans les semaines suivant la procédure.
• Pérennité : Taux de récidive faible (< 10 %), le plus souvent lié à l'émergence d'une suppléance par un réseau non embolisé initialement (ex: veine ovarienne droite ou branche hypogastrique).

Effets Secondaires et Complications

• Douleurs Lombaires ou Pelviennes Post-Embolisation : Fréquentes (50 à 70 % des cas) pendant 3 à 7 jours, liées au processus d'inflammation veineuse et de thrombose. Bonne réponse aux AINS.
• Fébricule modérée : Réaction inflammatoire bénigne liée au syndrome post-thrombotique.
• Migration de Coils (< 1–2 %) : Migration exceptionnelle vers la veine rénale, la VCI ou les artères pulmonaires (prévenue par le choix rigoureux du diamètre des spires).
• Hématome au point de ponction (< 1 %).

7. Recommandations Pratiques et Stratégie Décisionnelle

• Bilan Étiologique Préalable : Toute douleur pelvienne chronique ne doit pas être attribuée par défaut à des varices. Il est impératif d'éliminer une endométriose associée, une adénomyose ou une pathologie ostéo-articulaire/urologique.
• Recherche Systématique des Compressions d'Amont : En cas de syndrome du Casse-Noisette (Nutcracker) majeur, l'embolisation isolée de la veine ovarienne peut parfois aggraver la congestion rénale. Un traitement associé de la compression de la veine rénale (par stenting) doit parfois être discuté.
• Absence d'Impact sur la Fertilité : Les études démontrent que l'embolisation des veines ovariennes n'altère ni la réserve ovarienne, ni la fonction menstruelle, ni le déroulement de grossesses ultérieures.

L’Embolisation des Varices Pelviennes : L’Essentiel pour le patient

1. Qu’est-ce que le syndrome de congestion pelvienne ?

Le syndrome de congestion pelvienne est une des causes de douleurs dans le bas-ventre, souvent méconnue. Il est lié à la présence de varices pelviennes, c'est-à-dire de veines dilatées (comme des varices sur les jambes) situées autour de l'utérus, des ovaires et dans le bassin.

• Ce qui se passe : Les veines ont normalement de petites valves qui empêchent le sang de redescendre. Lorsque ces valves fonctionnent mal ou sont absentes, le sang stagne et redescend vers le bas-ventre sous l'effet de la gravité. Cette accumulation de sang dilate les veines et peut créer une pression douloureuse.
• Les symptômes les plus fréquents :
  • Une pesanteur ou une douleur sourde dans le bas-ventre, présente depuis plus de 6 mois.
  • Une douleur qui s'aggrave au fil de la journée, en position debout ou assise prolongée, et qui diminue en s'allongeant.
  • Des douleurs pendant ou après les rapports sexuels (pouvant durer plusieurs heures après).
  • La présence de varices visibles au niveau de la vulve, du périnée ou sur le haut de la cuisse.

2. En quoi consiste l'embolisation ?

L’embolisation des varices pelviennes est un traitement efficace et sans chirurgie (sans ouvrir le ventre) réalisé par un radiologue spécialisé.

• Le principe : L'objectif est de « fermer » les veines malades et dilatées qui fonctionnent à l'envers. Privé de ces conduits défaillants, le sang emprunte d'autres veines saines du bassin. Les varices se dégonflent et la pression douloureuse disparaît.

Comment se déroule l'intervention ?

• L'accès : Sous anesthésie locale et lparfois égère sédation, le médecin introduit un tuyau très fin (un cathéter) par une veine, généralement au niveau du cou (veine jugulaire) ou du pli de l'aine.
• La cartographie : Grâce à un produit de contraste visible aux rayons X, le radiologue cartographie précisément les veines malades et vérifie la circulation.
• Le traitement :
  1. Souvent, il injecte une mousse médicale (un produit sclérosant) ou une colle biologique pour fermer les varices situées autour de l'utérus.
  2. Parfois, il dépose ensuite de petites spires métalliques (les coils) ou un petit "bouchon médical" pour bloquer définitivement la veine principale responsable de la fuite.

3. Quels sont les avantages de cette méthode ?

• Traitement de référence : C'est aujourd'hui la méthode la plus efficace et la moins invasive pour traiter ce problème.
• Pas de cicatrice chirurgicale : Tout se fait par un simple point de ponction.
• Procédure rapide : L'intervention dure environ 45 à 60 minutes.
• Retour rapide à la maison : L'intervention se fait le plus souvent en ambulatoire (sortie le jour même) ou avec une nuit d'hospitalisation.
• Très efficace : Plus de 50 à 90 % des patientes constatent une disparition ou une nette diminution de leurs douleurs dans les semaines qui suivent.

4. À quoi faut-il s'attendre après l'intervention ?

• Des douleurs dans le bas-ventre ou le bas du dos : C'est une réaction normale dans les 3 à 7 jours qui suivent. Elle témoigne de la fermeture progressive des varices et de l'inflammation bénigne qui l'accompagne. Un traitement anti-douleur et anti-inflammatoire vous sera prescrit pour gérer très facilement cet inconfort à la maison.
• Un retour rapide aux activités : Vous pourrez reprendre une vie normale et vos activités quotidiennes après 2 à 7 jours de repos.

5. F.A.Q. : Idées reçues et fertilité

• Est-ce dangereux d'obstruer ces veines ? Non. Les veines embolisées sont des veines malades qui ne fonctionnaient plus correctement. Le corps adapte très bien sa circulation en utilisant le réseau veineux sain environnant.
• Quel est l'impact sur une future grossesse ? L'embolisation des varices pelviennes n'altère pas la fertilité ni le fonctionnement des ovaires. De nombreuses femmes ont eu des grossesses tout à fait normales et sans complication après cette intervention.