Sténose artère rénale

 La sténose de l’artère rénale (SAR) est une affection vasculaire caractérisée par la réduction significative de la lumière (supérieur à 50 % du diamètre) de l'une ou des deux artères rénales. Principalement liée à l'athéromatose chez le sujet âgé ou à la dysplasie fibromusculaire (DFM) chez la femme jeune, la SAR est à l'origine d'une hypertension artérielle rénovasculaire (HTAR) et/ou d'une néphropathie ischémique. Après une période d'indications larges, la place de la revascularisation endovasculaire par angioplastie transluminale percutanée (ATP), associée ou non à un stenting, a été affinée par de grands essais cliniques (ASTRAL, CORAL). L'ATP de l'artère rénale constitue aujourd'hui un traitement ciblé et très efficace chez des patients sélectionnés. 1. Histopathologie et Étiologies Majeures On distingue deux étiologies principales à la SAR, qui diffèrent radicalement par leur physiopathologie, leur siège anatomique et leur réponse au traitement endovasculaire. 1. La Sténose Athéromateuse (SAR-A)

• Physiopathologie : Développement d'une plaque d'athérome au niveau de la paroi aortique s'étendant à l'ostium de l'artère rénale (lésion ostiale dans 80 à 90 % des cas) ou atteignant le tiers proximal de l’artère rénale.
• Histologie : Plaque complexe lipidique, fibreuse et fréquemment calcifiée.
• Conséquence : Tendance marquée au recoil élastique et à la resténose après simple dilatation au ballon entrainant un stenting systématique.

2. La Dysplasie Fibromusculaire (DFM)

• Physiopathologie : Pathologie artérielle non athéromateuse, non inflammatoire, affectant préférentiellement les artères de moyen calibre (rénales et carotides).
• Histologie : Dysplasie de la média fréquente (80-90 %), caractérisée par une alternance de zones de fibrose collagénique et d'amincissement de la média avec décomposition de la limitante élastique interne.
• Morphologie : Donnant l'aspect angiographique classique en « chapelet de perles » (string-of-beads).
• Conséquence : Lésion souple et membraneuse. Une angioplastie simple au ballon (SANS stent) est le traitement curatif de choix.

2. Physiopathologie du Retentissement Rénal et Systémique La réduction du diamètre luminal de plus de 50 % entraîne une baisse critique de la pression de perfusion rénale d'aval, déclenchant deux cascades pathologiques :

• Hypertension Rénovasculaire : L'hypoperfusion du glomérule stimule les cellules juxtaglomérulaires qui sécrètent massivement de la rénine induisant une augmentation de l'angiotensine II et de l’aldostérone. Ces deux dernières entraînent respectivement les résistances vasculaires systémiques et une rétention hydrosodée.
• Néphropathie Ischémique : Lorsque la perfusion rénale descend sous le seuil d'autorégulation, l'hypoxie parenchymateuse chronique induit une inflammation, une fibrose tubulo-interstitielle irréversible et une baisse du Débit de Filtration Glomérulaire (DFG).
• OAP Flash (Syndrome de Pickering) : En cas de SAR bilatérale ou unilatérale sur rein unique, la rétention hydrosodée majeure combinée à l'hyperactivation sympathique peut déclencher des accès d'œdème aigu du poumon malgré une fonction ventriculaire gauche conservée.

3. Bilan Diagnostique et Évaluation Hémodynamique 1. Écho-Doppler des Artères Rénales Examen de première intention mais opérateur et patient dépendant.

• Critères Directs : Vitesse Systolique Maximale dans l'artère rénale > 180-200 cm/s et/ou rapport aorto-rénal > 3,5.
• Critères Indirects (Parenchymateux) : Temps d'ascension systolique allongé, amortissement du flux d'aval (index de résistance abaissé).
• Index de Résistance Parenchymateux > 0,8 témoigne d'une néphroangiosclérose fixe grave et prédit un échec de récupération fonctionnelle après revascularisation.

2. Angio-Scanner (CT) et Angio-IRM Examens de référence pour la cartographie morphologique avant angioplastie.

• Angio-CT : Examen de choix pour l'analyse des calcifications ostiales et de l'anatomie aortique (attention toutefois à la néphrotoxicité du produit de contraste iodé).
• Angio-IRM (Idéalement séquences 3D avec Gadolinium ou Time-of-Flight sans contraste mais moins performante) : Excellente alternative à l’Angio-CT avec moindre toxicité rénale que les produits de contraste iodés.

3. Cathétérisme et Mesure de Gradient de Pression (FFR Rénale) En cas de sténose modérée (50-70 %) à l'imagerie, confirmation invasive du retentissement hémodynamique :

• Gradient de Pression Systolique Trans-lésionnel > 20 mmHg ou gradient moyen > 10 mmHg.
  

4. Angioplastie Transluminale Percutanée (ATP) : Spécificités Techniques 1. Voie d'Accès

• Voie Fémorale Commune Rétrograde : Voie classique utilisant un introducteur 6 Fr et un cathéter 4 Fr de morphologie adaptée.
• Voie Radiale ou Humérale Gauche : De plus en plus adoptée, mais risque d’AVC. Particulièrement favorable en cas d'angulation marquée vers le bas de l'artère rénale par rapport à l'aorte ou de maladie athéromateuse sévère rendant difficile voire impossible un accès fémoral.

2. Franchissement et Protection Embolique Traversée sélective de la sténose avec cathéter et un guide orientable de haute souvent en 0,014.

• Parfois mise en place d’un filtre de Protection Embolique : Discutés en cas de plaque athéromateuse très ulcéreuse ou volumineuse pour piéger les micro-embols de cholestérol.

3. Dilatation et Pose de Stent

• Dans la Dysplasie Fibromusculaire (DFM) :
• Angioplastie au Ballon Seul (POBA) : Utilisation de ballons semi-conformables non agressifs souvent de 4 à 6 mm de diamètre).
• L'objectif est de rompre les membranes dysplasiques. Le stenting est contre-indiqué en première intention (risques de resténose et de contraintes mécaniques sur artère).
• Dans la Sténose Athéromateuse (SAR-A) :
• Stenting Direct ou Post-dilatation (Stent-Assisted Angioplasty) : Utilisation de stents ballon-expansibles en nitinol ou acier souvent de 5 à 7 mm de diamètre, courts de 12 à 22 mm présentant une bonne force radiale et un faible recoil.
• Le stent doit idéalement déborder de 1 à 2 mm dans la lumière aortique pour garantir le traitement complet de l'ostium.

5. Indications et Sélection des Patients (Le Consensus Post-ASTRAL/CORAL) Les essais ASTRAL et CORAL ont montré que la revascularisation systématique de la SAR athéromateuse n'apportait pas de bénéfice par rapport au traitement médical de l’HTA non compliquée et par rapport aux événements cardiovasculaires ou rénaux. Par conséquent, l’ATP rénale est aujourd'hui réservée à des indications ciblées d'HTA compliquée ou de menace rénale. 1. Indications Absolues

• Dysplasie Fibromusculaire (DFM) : Indication de première intention à visée curative de l'HTA.
• OAP Flash Récurrents ou Insuffisance Cardiaque Aiguë Inexpliquée chez un patient porteur d'une SAR sévère (Syndrome de Pickering).
• Insuffisance Rénale Aiguë ou Dégradation Rapide de la Fonction Rénale induite par l'introduction d'un inhibiteur du SRAA (IEC ou ARA-II) sur sténose bilatérale ou sur rein unique fonctionnel.

2. Indications Relatives

• HTA Rénovasculaire Vraie et Réfractaire : Pression artérielle non contrôlée malgré une tri ou quatrithérapie antihypertensive à doses maximales tolérées (incluant un diurétique).
• Néphropathie Ischémique Chronique Évolutive : Perte progressive de masse rénale avec sténose significative et index de résistance parenchymateux conservé < 0,8.

6. Complications et Suivi Post-Opératoire Complications

• Complications au Point de Ponction - 1 à 2 % : Hématome, faux anévrisme.
• Embolies de Cristaux de Cholestérol - 1 à 3 % : Complication liée à la manipulation de l'aorte athéromateuse, pouvant entrainer une insuffisance rénale aiguë ou subaiguë et de lésions cutanées ( exemple « orteils pourpres »).
• Dissection ou Perforation de l'Artère Rénale - < 1% : Traitée en urgence par la pose d'un stent couvert (stent-graft).
• Néphropathie au Produit de Contraste Iodé.

Suivi Post-Angioplastie

• Traitement Antiagrégant :
• Après Stenting (pour athérome) : Bithérapie antiagrégante (Aspirine + Clopidogrel) pendant 1 à 3 mois, suivie d'une monothérapie (Aspirine) à vie.
• Après Angioplastie Seule (DFM) : Monothérapie par Aspirine (75 à 100 mg/j).
• Surveillance Ambulatoire :
• Auto-mesure tensionnelle régulière (adaptation rapide des doses d'antihypertenseurs pour éviter les hypotensions aiguës post-revascularisation).
• Dosage de la créatinine et du DFG à 1 mois, 3 mois et 6 mois.
• Écho-Doppler des artères rénales à 3 mois, 6 mois puis annuel pour dépister une resténose intrastent ou une récidive de la DFM.

7. Synthèse

• Rigueur de la Sélection : La sténose athéromateuse asymptomatique ou bien contrôlée médicalement ne doit pas être dilatée. L'ATP s'adresse aux SAR hémodynamiquement et cliniquement menaçantes.
• Technique Différenciée : Toujours privilégier l'angioplastie simple pour la DFM (sans matériel prothétique) et le stenting direct pour l'athérome ostial.